Синдром удлиненного интервала QT

I. Интервал QT электрокардиограммы (ЭКГ)

Интервал QT ЭКГ отражает электрическую систолу желудочков и измеряется от начала зубца Q (или R) до конца зубца Т. На продолжительность интервала QT могут влиять различные факторы, такие как частота сердечных сокращений (ЧСС), пол, возраст [3]. С целью коррекции значения интервала QT в зависимости от ЧСС применяются специальные формулы. Если ЧСС пациента составляет от 60 до 100 уд/мин, то QTc рассчитывают по формуле Bazett, а если ЧСС выходит за указанные пределы, то QTc рассчитывают по формуле Framingham:

- Формула Bazett (Базетта): QTс= интервал QT/√(RR интервал)

- Формула Framingham: QTс = QT + (0.154(1-RR))*1000

Удлинение интервала QT может иметь врожденный или приобретенный характер. В настоящей статье будет рассмотрена врожденная патология - синдром удлиненного интервала QT.

II. Определение и клинические варианты синдрома удлиненного интервала QT

Синдром удлиненного интервала QT - наследственное заболевание из группы каналопатий, характеризующееся высоким риском внезапной сердечной смерти, удлинением интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), приступами потери сознания на фоне эпизодов жизнеугрожающих желудочковых аритмий, в основном провоцируемыми адренергической активацией (наиболее часто - желудочковой тахикардией типа "пируэт"). [1,2] Частота встречаемости данного синдрома составляет от 1:3000 до 1:2500 населения [2].

Клинические варианты [1]:

- синкопе в сочетании с удлинением интервала QT;

- удлинение интервала QT в отсутствие синкопе;

- синкопе в отсутствие удлинения интервала QT;

- скрытая форма - отсутствуют как патологические изменения на ЭКГ, так и клинические проявления.

III. Этиология

Синдром удлиненного интервала QT может быть обусловлен изменением функционирования как ионных каналов (натриевых, калиевых, кальциевых), так и белков, участвующих во внутриклеточной регуляции ионных токов. В зависимости от причинной мутации выделяют 15 молекулярно-генетических вариантов синдрома удлиненного интервала QT, однако, в ряде случаев (от 25 до 50%) мутации выявить не удается [1].

Наиболее частыми формами синдрома удлиненного интервала QT являются LQTS1 (синдром удлиненного QT-интервала 1-го типа), LQTS2 (синдром удлиненного QT-интервала 2-го типа) и LQTS3 (синдром удлиненного QT-интервала 3-го типа).

LQT1 ассоциирован с мутацией в гене KCNQ1, кодирующем α-субъединицу IKsкалиевого канала. На ЭКГ выявляется широкий зубец Т. Триггерным фактором аритмии и, соответственно, синкопе при LQT1 чаще всего является физическая нагрузка, особенно плавание [4].

LQT2 ассоциирован с мутацией в гене KCNH2, кодирующем α-субъединицу IKr-калиевого канала. При данном синдроме на ЭКГ выявляется двугорбый низнизкоамплитудный зубец Т. Триггерным фактором аритмии при LQT1 является неожиданный звуковой стимул [4].

LQT3 ассоциирован с мутацией в гене SCN5А, кодирующем натриевый канал INa. При данном синдроме на ЭКГ регистрируется удлинение сегмента ST, а также заострение или двухфазность зубца Т [4].Нарушения ритма при LQT3 возникаеют преимущественно в покое, в том числе во время сна [7].

IV. Патогенез

В результате мутаций снижается или полностью утрачивается функция соответствующего ионного канала, что, в свою очередь, приводит к изменению скорости ионных токов. В результате увеличивается продолжительность потенциала действия кардиомиоцитов, что создает предпосылки для возникновения ранних постдеполяризаций, которые, в свою очередь, могут индуцировать желудочковую тахикардию, являющуюся наиболее частым этиологическим фактором внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT.

Помимо генетического фактора удлинению интервала QT может способствовать усиление левосторонней симпатической иннервации сердца [1].

V. Клиника и диагностика [1]

Пациент может предъявлять жалобы на синкопальные состояния, спровоцированные физической или эмоциональной нагрузкой, плаванием, резким звуком, причем перед потерей сознания сердцебиение ощущается не всегда. Необходимо обратить внимание на случаи потери сознания и внезапной сердечной смерти у ближайших родственников в возрасте до 40 лет.

При осмотре следует обратить внимание на признаки дисморфогенеза (например, синдактилию, низко посаженные ушные раковины, дефекты неба, микрогнатию и т.д), наличие нейросенсорной тугоухости, которые могут обнаруживаться при вариантах синдрома удлиненного QT, ассоциированных с мультисистемным поражением.

По ЭКГ могут быть выявлены следующие изменения:

Во-первых, увеличение продолжительности интервала QT. В связи с тем, что длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, для оценки данного интервала имеет значение не столько его абсолютная продолжительность, сколько величина корригированного интервала (QTc). Интервал QTс считается удлиненным при значениях более 450 для мужчин и более 460 для женщин.

Во-вторых, при электрокардиографии может быть зарегистрирована макроальтернация зубца T - изменение полярности и амплитуды зубца T в последовательных кардиоциклах.

В-третьих, могут регистрироваться высокоамплитудные зубцы U, например, при таком варианте синдрома удлиненного QT с мультисистемным поражением, как синдром Андерсена-Тавила (подробнее с информацией о данном синдроме можно ознакомиться в статье Нарушения ритма сердца при синдроме Андерсена-Тавила).

Помимо ЭКГ необходимо выполнить эхокардиографию для исключения органической патологии сердца, суточное мониторирование ЭКГ для выявления маркеров электрической нестабильности миокарда, а также сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Также рекомендовано проведение теста с физической нагрузкой, который позволяет как осуществить дифференциальную диагностику между первичными и вторичными формами синдрома удлиненного интервала QT, а также между наиболее распространенными молекулярно-генетическими вариантами синдрома, так и оценить эффективность антиаритмической терапии.

После проведения комплекса диагностических мероприятий необходимо оценить степень вероятности синдрома удлиненного интервала QT согласно алгоритму, представленному ниже.

Генетическое тестирование

Пациентам с синдромом удлиненного интервала QT рекомендовано проведение генетического тестирования. При молекулярно-генетическом обследовании применяются диагностические панели, включающие все гены, описанные для данного заболевания. После выявления мутации у пациента осуществляется поиск соответствующей мутации у членов семьи, в том числе бессимптомных [7].

VI. Лечение

Лечение пациентов с синдромом удлиненного интервала QT включает в себя модификацию образа жизни, консервативное лечение и хирургические вмешательства.

VI.1. Модификация образа жизни [7]

- Ограничение физической активности, в том числе дисквалификация из всех соревновательных видов спорта людей с величиной QTc более 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин

- Устранение стрессовых факторов, полноценный сон

- Избегать воздействия внезапных звуковых раздражителей (например, звонок будильника)

- Избегать таких ситуаций, как голодание, обезвоживание, рвота, диарея во избежание развития гипокалиемии, способствующей увеличению интервала QT [7].

- Исключить из питания лакрицу и грейпфрутовый сок, снижающие уровень калия в крови благодаря усилению минералокортикоидного эффекта.

- Исключить прием препаратов, удлиняющих интервал QT.

VI.2. Консервативное лечение

Тактика консервативного лечения заключается в применении антиаритмических препаратов, назначаемых для пожизненного применения. Пациентам с синкопе или документированной желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, а также бессимптомным пациентам с QTc >= 470 мс показано назначение бета-адреноблокаторов. Препаратами выбора являются такие неселективные бета-адреноблокаторы как пропранолол и надолол, также возможно применение атенолола, относящегося к селективным бета-адреноблокаторам. Применение метопролола для профилактики рецидивов аритмии у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT не рекомендовано в связи с тем, что его применение сопровождается высоким риском рецидива синкопе [1]. Антиаритмический эффект β-блокаторов обусловлен предотвращением ранних постдеполяризаций путем блокирования адренергического усиления кальциевого тока. Пропранолол, помимо вышеуказанного эффекта, способствует уменьшению продолжительности QTc также путем блокирования позднего входящего натриевого тока[5]. Эффективность бета-адреноблокаторов в предотвращении нарушений ритма и внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT различается в зависимости от молекулярно-генетического варианта и составляет 81% при LQTS1, 59% при LQTS2 и 50% у пациентов с LQTS3 соответственно [8].

Дополнительная фармакологическая терапия представлена блокаторами позднего натриевого тока (флекаинид, мексилетин и ранолазин) [5]. Длительная терапия флекаинидом относительно безопасна и эффективна среди пациентов с синдромом LQT3, являющихся носителями мутации D1790G SCN5A [6]. Мексилитин может быть добавлен к терапии бета-адреноблокатором при подтвержденном III-м варианте синдрома удлиненного интервала QT и величине QTc > 500 мс, у которых после лекарственной пробы QTc уменьшается более чем на 40 мс [1].

VI.3. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и/или проведении левосторонней симпатэктомии.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора пациентам с синдромом удлиненного интервала QT:

- перенесенная внезапная остановка кровообращения [1],

- наличие спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии с/без синкопе [1].

- синкопе, рецидивирующие на фоне антиаритмической терапии [1].

- имплантация кардиовертера-дефибриллятора с профилактической целью может быть рассмотрена у пациентов группы высокого риска - женщинам с генотипом LQT2 и QTc > 500 мс, пациентам с QTc > 500 мс и признаками электрической нестабильности, пациентам с генетическим профилем высокого риска (носительство двух мутаций, в том числе синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена и синдрома Тимоти) [2].

Показания к левосторонней симпатэктомии пациентам с синдромом удлиненного интервала QT [1]:

- сохранение рецидивов желудочковой тахикардии, несмотря на прием максимально допустимой дозы бета-блокаторов,

- наличие противопоказаний к бета-адреноблокаторам

- непереносимость бета-адреноблокаторов

- наличие противопоказаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора или отказ пациента от имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

- рецидивы синкопе на фоне терапии бета-блокаторами или ИКД.

Источники литературы:

1. Клинические рекомендации "Синдром удлиненного интервала QT" https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-sindrom-udlinennogo-intervala-qt-utv-minzdravom-rossii/?ysclid=mb91gd56hs458605439 (Дата обращения 28.05.25.)

2. Лебедев Д.С. , Михайлов Е.Н., Неминущий Н.М., Голухова Е.З., Бабокин В.Е., Березницкая В.В., Васичкина Е.С., Гарькина С.В., Голицын С. П., Давтян К. В., Дупляков Д. В., Заклязьминская Е. В., Зенин С. А., Иваницкий Э. А., Ильдарова Р. А-Г., Комолятова В. Н., Костарева А. А., Кучинская Е. А., Лайович (Нестеренко) Л. Ю., Лебедева В. К., Любимцева Т. А., Макаров Л. М., Мамчур С. Е., Медведев М. М., Миронов Н. Ю., Митрофанова Л. Б., Попов С. В., Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Романов А.Б., Татарский Р.Б., Термосесов С.А., Уцумуева М. Д., Харлап М. С., Царегородцев Д. А., Школьникова М. А., Шлевков Н. Б., Шляхто Е. В., Шубик Ю. В., Яшин С. М. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4600. doi:10.15829/1560-4071-2021-4600

3. Жданова И.В. и др. Электрофизиологические основы электрокардиографии. Электронное учебное пособие. Екатеринбург: УГМУ, 2019, с.37.

4. Острейков И.Ф., Березницкая В.В., Никитин В.В., Насекин М.В. Неотложная терапия синдрома удлиненного QT-интервала // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012. №2.

5. Wilde AAM, Amin AS, Postema PG. Heart Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ heartjnl-2020-318259

6. Chorin E, Taub R, Medina A, Flint N, Viskin S, Benhorin J. Long-term flecainide therapy in type 3 long QT syndrome. Europace. 2018 Feb 1;20(2):370-376. doi: 10.1093/europace/euw439. PMID: 28339995.

7. Тедеев Т.Г., Черкашин Д.В., Кутелев Г.Г., Качнов В.А., Мирзоев Н.Т. Современные представления о проблеме врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Доктор.Ру. 2024;23(1):38–45. DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-1-38-45

8. Han L., Liu F., Li Q., Qing T. et al. The efficacy of beta-blockers in patients with long QT syndrome 1–3 according to individuals’ gender, age, and QTc intervals: a network meta-analysis. Front. Pharmacol. 2020;11:579525. DOI: 10.3389/fphar.2020.579525