Наджелудочковые нарушения ритма сердца

Раздел I. Определение, классификация, коды МКБ-10

Наджелудочковые нарушения ритма сердца подразделяют на следующие группы:

• наджелудочковая экстрасистолия - преждевременная (по отношению к нормальному, синусовому ритму) электрическая активация сердца, вызванная импульсами, источник которых располагается в предсердиях, в лёгочных или полых венах (в местах их впадений в предсердия), а также в АВ-соединении;
• ускоренный суправентрикулярный ритм - три и более последовательных сокращения сердца, протекающих с более высокой частотой, чем нормальный синусовый ритм, но при этом не превышающей 100 в минуту, когда источник аритмии располагается вне синусового узла, но выше разветвлений пучка Гиса, а именно: в предсердиях, в устьях лёгочных, полых вен или в АВ-соединении;
• наджелудочковые тахикардии - три и более (по некоторым литературным источникам 5 и более) последовательных сокращения сердца с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 100 в 1 минуту при условии участия в механизме самоподдержания аритмии клеток синусового узла (СУ), миокарда предсердий, мышечных муфт легочных/полых вен и/или клеток атриовентрикулярного (АВ) соединения.

Наджелудочковые тахикардии, в свою очередь, классифицируют следующим образом:

I. Предсердные тахикардии

Синусовая тахикардия:

• Физиологическая синусовая тахикардия
• Нефизиологическая синусовая тахикардия
• Синусовая узловая ри-ентри тахикардия

Предсердная тахикардия:

• Фокусная предсердная тахикардия
• Полифокусная предсердная тахикардия
• Макро-ри-ентри предсердная тахикардия:

а) кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия;

б) типичное трепетание предсердий, с распространением возбуждения против часовой стрелки (обычное) или по часовой стрелке (обратное);

в) другие кавотрикуспидальные истмус-зависимые макро-ри-ентри предсердные тахикардии;

г) некавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия;

д) правопредсердная макро-ри-ентри тахикардия;

е) левопредсердная макро-ри-ентри тахикардия.

II. Атриовентрикулярные узловые тахикардии

Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия:

• Типичная
• Атипичная

Не ри-ентри узловая тахикардия:

• Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия
• Другие не ри-ентри варианты
• Атриовентрикулярные тахикардии

Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия:

• Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию)
• Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение)

Определения [1]

• Синусовая тахикардия - синусовый ритм с ЧСС > 100 ударов в 1 минуту.

o Физиологическая синусовая тахикардия – синусовая тахикардия, детерминантами которой явились физиологические факторы (усилие, стресс или беременность), или синусовая тахикардия вторичная по отношению к другим медицинским состояниям или лекарственным препаратам.

o Нефизиологическая синусовая тахикардия – неадекватное повышение частоты синусового ритма более 100 в 1 минуту в покое или при минимальной физической и эмоциональной нагрузке. Генез, как правило, не ясен.

o Ри-ентри узловая синусовая тахикардия - тахикардия с морфологией зубца «P», аналогичной таковому при синусовом ритме, однако связанная с механизмом повторного входа возбуждения ри-ентри в синоатриальной зоне и, в отличие от нефизиологической синусовой тахикардии, характеризующаяся эпизодами пароксизмальной тахикардии.

• Фокусная предсердная тахикардия – организованный предсердный ритм с ЧСС от 100 до 250–300 в 1 минуту с регулярным или нерегулярным проведением возбуждения на желудочки.
• Полифокусная предсердная тахикардия - нерегулярный ритм с тремя морфологически различными P-волнами на ЭКГ.
• Макро-ри-ентри предсердная тахикардия – предсердная тахикардия, обусловленная механизмом организованного внутрипредсердного ри-ентри.

o Типичное (кавотрикуспидальное, истмус-зависимое) трепетание предсердий – тахиаритмия, при которой волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана, обязательно проходя по кавотрикуспидальному перешейку (области между устьем нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана).

o Атипичное (истмус-независимое) трепетание предсердий – тахиаритмия, с петлей ри-ентри в области правого предсердия, но не включающей область кавотрикуспидального перешейка.

o Левопредсердная макро-ри-ентри предсердная тахикардия – тахикардия, с цепью ри-ентри вокруг электрически молчащего (рубец) участка измененной ткани, возникшего после медицинских вмешательств или в результате прогрессирующей предсердной дегенерации/фиброза, либо цепью ри-ентри вокруг анатомического препятствия (устья легочных вен и фиброзное кольцо митрального клапана).

o Перимитральное ТП – аритмия с кругом ри-ентри вокруг митрального клапана.

• Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – аритмия, связанная с механизмом ри-ентри в АВ узле, обусловленном наличием зон быстрого и медленного проведения возбуждения.
• Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия – тахикардия, возникающая, как правило, в результате триггерной активности на фоне приема препаратов дигиталиса, ишемии, гипокалиемии, хронической обструктивной болезни легких, миокардита.
• Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) - аритмии, в цепь ри-ентри которых входит АВ соединение (система Гиса-Пуркинье) и дополнительное атриовентрикулярное соединение.
• Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия – АВРТ, при которой импульс проходит по АВ-соединению в антероградном направлении.
• Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия – АВРТ, при которой импульс проходит по АВ-соединению в ретроградном направлении.

Кодирование по МКБ-10:

147.1 Наджелудочковая тахикардия. Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая.

147.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная.

Раздел II. Эпидемиология, этиология, патогенез

II.1. Эпидемиология

Наджелудочковые нарушения ритма сердца более распространены, чем желудочковые. При этом, в большинстве случаев наджелудочковая экстрасистолия, несмотря на возможный субъективный дискомфорт, не представляет значимой угрозы для пациента. Наджелудочковые тахикардии, в отличие от экстрасистолии, могут приводить к ряду осложнений. Среди всех пароксизмальных тахикардий на долю наджелудочковых приходится около 80-90%, причем наиболее распостраненной аритмией является фибрилляция предсердий, наряду с трепетанием предсердий представляющая опасность не только в плане возможных нарушений гемодинамики, но и в плане тромбоэмболических осложнений.

II.2. Этиология

Среди факторов, провоцирующих аритмию, присутствуют как патологические, так и физиологические:

• Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, миокардит, перикардит и др.)
• Эндокринные заболевания
• Интоксикация
• Нарушение электролитного и кислотно-основного баланса
• Приём различных лекарственных препаратов
• Эмоциональный стресс, интенсивная физическая нагрузка, употребление кофеина, возбуждающих средств, алкоголя, курение.

II.3. Патогенез

В основе патогенеза наджелудочковых нарушений ритма сердца могут лежать механизмы нарушения образования или проведения импульса.

• Наджелудочковая экстрасистолия может возникать по механизму триггерной активности, аномального автоматизма или повторного входа волны возбуждения (re-entry).
• Изменение нормального автоматизма может обуславливать развитие синусовой брадикардии или тахикардии;
• Аномальный автоматизм может лежать в основе наджелудочковых тахикардий, источник которых локализуется вне синоатриального узла.
• В основе патогенеза реципрокных тахикардий лежит механизм повторного входа возбуждения (re-entry).

Раздел III. ЭКГ-диагностика

Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий подробно отражена в клинических рекомендациях Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости» 2013 года. Ниже представлена таблица из указанных рекомендаций:

Таблица. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий

Источник: Клинические рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости», 2013 г.

Для удобства применения ниже приведен алгоритм дифференциальной диагностики тахикардий с узкими комплексами QRS из документа Российского кардиологического общества «Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца»

Раздел IV. Лечение наджелудочковых тахикардий

Адаптировано из клинических рекомендаций Российского кардиологического общества «Наджелудочковые тахикардии», 2020.

I.Принципы неотложной терапии наджелудочковых тахикардий:

• У гемодинамически нестабильных пациентов для купирования тахикардий неясного генеза как с узкими, так и с широкими комплексами QRS рекомендуется использовать синхронизированную электроимпульсную терапию.
• У гемодинамически стабильных пациентов для купирования наджелудочковых тахикардий неясного генеза как с узкими, так и с широкими комплексами QRS рекомендуются вагусные приемы. При неэффективности вагусных приемов и отсутствии признаков предвозбуждения желудочков на электрокардиограмме покоя, рекомендуется внутривенное введение трифосаденина. При неэффективности трифосаденина тактика различается в зависимости от ширины QRS:

o Для восстановления синусового ритма у гемодинамически стабильных пациентов с узкими комплексами QRS при неэффективности вагусных приемов и трифосаденина рекомендуется внутривенное введение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) или бета-адреноблокаторов (эсмолол, метопролол).

o Для восстановления синусового ритма у гемодинамически стабильных пациентов с узкими комплексами QRS при неэффективности вагусных приемов и трифосаденина рекомендуется внутривенное введение прокаинамида или амиодарона.

У гемодинамически стабильных пациентов при неэффективности антиаритмических препаратов для восстановления синусового ритма или контроля частоты сердечных сокращений рекомендуется синхронизированная электроимпульсная терапия.

II.Принципы лечения с целью профилактики рецидивов наджелудочковых тахикардий

• Для профилактики рецидивов аритмии в качестве первой линии лечения может быть рекомендована медикаментозная терапия или катетерная абляция в зависимости от типа аритмии.
• Необходимо выявить и, при возможности, устранить обратимые факторы, способствующие возникновению и/или рецидивированию аритмии. Например, до проведения интервенционного лечения необходимо скорректировать электролитные нарушения, гипо/гипертиреоидное состояние; при нефизиологической синусовой тахикардии до начала медикаментозного лечения рекомендована коррекция образа жизни - физические тренировки, увеличение объема потребляемой жидкости и ограничение в использовании препаратов, повышающих частоту сердечных сокращений.

Медикаментозное и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий представлено ниже в виде таблицы.

Таблица. Медикаментозное и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий

Информация адаптирована из клинических рекомендаций «Наджелудочковые тахикардии» Российского кардиологического общества, 2020 г., и представлена в виде таблицы.

Антиаритмические препараты для профилактики наджелудочковых тахикардий

В России зарегистрированы следующие антиаритмические препараты для профилактики наджелудочковых тахикардий.

Таблица. Антиаритмические препараты для профилактики наджелудочковых тахикардий

Адаптировано из клинических рекомендаций «Наджелудочковые тахикардии», 2020 г; дополнено информацией из инструкции к препарату Флекаинид, зарегистрированному в РФ в апреле 2024 г.

Источники литературы:

1. Клинические рекомендации МЗ РФ «Наджелудочковые тахикардии», 2020 г. https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_NT.pdf

2. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости. Клинические рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии, 2013 г. https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/images/2015/9/17/1442499926.81362-1-19035.pdf

3. Тарзиманова А.И., Подзолков В.И. Современные принципы лечения наджелудочковых тахикардий. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(5):2694. doi:10.15829/1728-8800- 2020-2694. https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/2694?locale=ru_RU

4. Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца. Издание второе. РКО https://scardio.ru/content/documents/Aritmology_broshura.pdf