Фибрилляция и трепетание предсердий

Раздел I. Определения и классификация, коды МКБ-10 [1]

I.1. Определения:

Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.

Трепетание предсердий — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250–350 в минуту («волны трепетания» сотсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана).

Трепетание предсердий подразделяется на два типа (по классификации H.Wells, 1979):

• тип I (Типичное трепетание). Характеризуется включением в цепь macro re-entry кавотрикуспидального истмуса (перешейка);
• тип II (Атипичное трепетание). Характеризуется предсердным macro re-entry, не включающим в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.

I.2. Классификация:

С учетом длительности аритмии фибрилляцию (ФП) и трепетание (ТП) предсердий подразделяют на следующие типы:

• впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов;
• пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП;
• персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более;
• длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма;
• постоянная ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР.

С учетом частоты сердечных сокращений выделяют следующие варианты фибрилляции и трепетания предсердий:

• нормосистолический вариант (частота сердечных сокращений от 60 до 100 ударов в минуту);
• тахисистолический вариант (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту);
• брадисистолический вариант (частота сердечных сокращений менее 60 в минуту).

I.3. Кодирование по МКБ-10:

I48.0 — Пароксизмальная фибрилляция предсердий

I48.1 — Персистирующая фибрилляция предсердий

I48.2 — Хроническая фибрилляция предсердий

I48.3 — Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий

I48.4 — Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий

I48.9 — Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное

Раздел II. Эпидемиология, этиология, патогенез

II.1. Эпидемиология [3]:

Фибрилляция предсердий встречается в общей популяции в 2% случаев и является наиболее распространенной формой тахиаритмии.

Доля трепетания предсердий среди диагностируемых предсердных аритмий составляет около 7-10% случаев. Трепетание предсердий встречается чаще у мужчин, чем у женщин – в соотношении 4-5 / 1.

Частота возникновения фибрилляции и трепетания предсердий увеличивается с возрастом. Так, например, фибрилляция предсердий выявляется у 3,8% лиц старше 60 лет и у 9% лиц старше 80 лет.

II.2. Этиология [1].

К клиническим состояниям, повышающим риск развития нарушений ритма сердца относятся:

1)Патология сердечно-сосудистой системы: приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, клинически выраженная сердечная недостаточность

2)Нарушение функции щитовидной железы

3)Сахарный диабет

4)Синдром обструктивного апноэ во время сна

5)Избыточная масса тела и ожирение

6)Возраст более 40-ка лет.

II.3. Патогенез.

В основе возникновения фибрилляции предсердий и трепетания предсердий лежат схожие этиологические факторы и патогенетические механизмы (re-entry), в связи с чем эти аритмии нередко переходят одна в другую.

1.Патогенез фибрилляции предсердий.

Хаотическая электрическая активность предсердий при фибрилляции обусловлена наличием множества небольших очагов циркуляции возбуждения (кругов re-entry). Формирование таких очагов чаще всего обусловлено различиями в скорости проведения импульса в разных участках миокарда предсердий или в области устьев легочных вен вследствие структурной/микроструктурных изменений миокарда предсердий (фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кардиомиоцитов). Длительное сохранение аритмии возможно при наличии большого количества очагов циркуляции возбуждения, поддерживающих аритмию. Поскольку наименьшая длина кругов re-entry и, соответственно, наибольшая частота импульсации характерны для очагов возбуждения в области устьев легочных вен, то изоляция данной области, как правило, приводит к самостоятельному прекращению аритмии, а в перспективе – к профилактике ее рецидивов.

2.Патогенез трепетания предсердий.

Трепетание предсердий обусловлено циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру (механизм макро- re-entry), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.

При типичном (истмус-зависимом) трепетании предсердий импульс циркулирует вокруг трикуспидального клапана, причем обязательно проходит между местом впадения нижней полой вены в правое предсердие и фиброзным кольцом трикуспидального клапана – по каватрикуспидальному перешейку (истмусу). Чаще всего импульс движется вокруг трикуспидального клапана по часовой стрелке, реже – против часовой стрелки.

В том случае, когда в цепь предсердного макро-re-entry не включен кавотрикуспидальный истмус, трепетание предсердий называется атипичным (истмус-независимым).

Раздел III. ЭКГ- диагностика [3, 4]

1.Фибрилляция предсердий

Электрокардиограмма при фибрилляции предсердий характеризуется нерегулярными интервалами RR, отсутствием зубцов P, наличием разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними. Необходимо учитывать, что при синдроме Фредерика (сочетании фибрилляции предсердий и АВ-блокады III степени) интервалы RR будут регулярными. Диагностически значимыми являются эпизоды аритмии продолжительностью 30 секунд и более.

Предположение о наличии у пациента фибрилляции предсердий может быть сделано на основании данных приборов, позволяющих производить непрерывный мониторинг предсердного ритма – носимых устройств, имплантируемых кардиомониторов, а также электронных имплантированных приборов (кардиостимуляторов и дефибрилляторов). При достижении частоты предсердного ритма ≥ 175 ударов в минуту в течение ≥ 5 минут по данным имплантируемых регистраторов требуется обследование на предмет наличия фибрилляции предсердий, в том числе тщательная визуальная оценка эндограмм или записей носимых устройств для исключения ложноположительных результатов.

2.Трепетание предсердий

Для трепетания предсердий характерен правильный высокоамплитудный предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном ЭКГ- отведении.

Особенности ЭКГ при типичном (истмус-зависимом) трепетании предсердий:

• характерно наличие предсердных волн F «пилообразной» формы, с наибольшей амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ;
• в случае циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана по направлению «против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III aVF отрицательные, а при циркуляции импульса в направлении «по часовой стрелке» – положительные в этих же ЭКГ отведениях.

Особенности ЭКГ при атипичном (истмус-независимом) трепетании предсердий:

• характерна волнообразная, реже - пилообразная предсердная активность, отличающаяся по своей ЭКГ-морфологии от типичного трепетания предсердий;
• в некоторых случаях дискретные волны F могут вообще отсутствовать на стандартной ЭКГ, и для точной диагностики типа требуется проведение чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования.

В зависимости от особенностей АВ-проведения возможна различная частота сокращений желудочков. В связи с тем, что частота предсердной импульсации, как правило, превышает ту, которую АВ-узел способен проводить в отношении 1:1, то трепетание предсердий практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определённой, нередко меняющейся, кратностью предсердно-желудочкового проведения – в большинстве случаев в соотношении частоты предсердных сокращений к желудочковым 4:1, 2:1, реже - в других соотношениях. При постоянной кратности АВ-проведения форма трепетания предсердий называется правильной, а при непостоянной – неправильной.

Раздел IV. Подходы к терапии

Принципы ведения пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

1.     Коррекция факторов риска и сопутствующей патологии.

2.     Профилактика тромбоэмболических осложнений, в том числе ишемического инсульта кардиоэмболического генеза. Регулярная переоценка уровня риска и коррекция терапии при необходимости.

3.     Контроль над симптомами при помощи стратегии контроля ритма или контроля частоты.

1. Коррекция факторов риска и сопутствующей патологии.

Необходимо активно выявлять и корректировать такую сопутствующую патологию и факторы риска как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, патология щитовидной железы, почечная патология, синдром обструктивного апноэ сна, избыточная масса тела и ожирение, употребление алкоголя, курение, как факторов, способствующих рецидивированию аритмии.

2. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

В связи с тем, что ускоренное сокращение предсердий при фибрилляции и трепетании приводит к турбулентному току крови, при данных аритмиях повышается риск формирования тромботических масс в полостях сердца и, соответственно, тромбоэмболических осложнений. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при уровне риска по шкале CHA2DS2VASc 3 балла и более для женщин и 2 балла и более для мужчин показан постоянный прием антикоагулянтной терапии. В том случае, если по шкале CHA2DS2VASc набрано 2 балла для женщин или 1 балл для мужчин, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтной терапии.

В случае если уровень риска пациента таковой, что антикоагулянтная терапия на момент осмотра не показана, необходима регулярная переоценка рисков с целью своевременной инициации терапии по профилактике тромбоэмболических осложнений.

Пациентам с неклапанной ФП в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов — апиксабана или ривароксабана, или дабигатрана этексилата. В случае наличия фибрилляции предсердий у пациентов с митральным стенозом умеренной/ тяжелой степени, либо с механическим искусственным клапаном сердца, рекомендовано назначение варфарина.

С целью обеспечения безопасности приема антикоагулянтной терапии необходимо перед ее назначением проводить комплексную оценку риска кровотечений с применением шкалы HAS-BLED, а также учитывать необходимость снижения дозы прямых оральных антикоагулянтов в следующих ситуациях:

1) Для дабигатрана этексилата (110 мг х 2 р/сут вместо 150 мг х 2 р/сут)- в случае возраста пациента ≥ 80 лет, сопутствующего приема верапамила, повышенного риска геморрагических осложнений, а также у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона или хинидина;

2) Для ривоксабана (15 мг х 1 р/сут вместо 20 мг х 1 р /сут) при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин;

3) Для апиксабана (2,5мг х 2 р/сут вместо 5мг х 2 р/сут) – у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраст ≥ 80лет, масса тела ≤ 60кг, величина креатинина крови ≥133 мкмоль/л.

Шкалы оценки риска:

Таблица. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.

3. Контроль над симптомами

Существует две стратегии, позволяющие контролировать симптомы у пациента с фибрилляцией и трепетанием предсердий - стратегия контроля частоты и стратегия контроля ритма.

1) Первая заключается в назначении пульсурежающих препаратов для поддержания целевого уровня частоты сокращений желудочков сердца на фоне сохраняющейся аритмии. Данная стратегия может быть выбрана для пациентов с фибрилляцией предсердий в том случае, если предполагается низкая вероятность восстановления синусового ритма при попытке выполнения кардиоверсии (например, в случае длительно персистирующей фибриляции предсердий), а также в случае предполагаемой высокой вероятности рецидивов аритмии.

2) Вторая стратегия, стратегия контроля ритма, может быть реализована разными способами - консервативными (медикаментозная кардиоверсия в случае рецидива аритмии и антиаритмическая терапия для длительного контроля ритма в период вне рецидива) или хирургическими (различные варианты абляции, постановка ЭКС).

Профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий.

До апреля 2024 года для поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий в России были зарегистрированы пепараты: пропафенон, диэтиламинпропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид, соталол, амиодарон. В апреле 2024 года в России зарегистрирован препарат флекаинид, одним из показаний к применению которого является профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий. Из особенностей флекаинида стоит отметить, во-первых, что данный препарат не обладает β-адреноблокирующими свойствами, в связи с чем не противопоказан при тяжелых обструктивных заболеваниях легких; во-вторых, флекаинид выводится преимущественно почками, поэтому не противопоказан при холестазе.

Ниже представлены особенности дозирования и применения вышеуказанных антиаритмических препаратов.

Таблица. Пероральные антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий

Адаптировано из клинических рекомендаций РКО «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 с добавлением информации о препарате флекаинид.

Принципы профилактики рецидивов фибрилляции и трепетания предсердий

Как в европейских, так и в российских клинических рекомендациях приведен следующий принцип профилактики рецидивов фибрилляции предсердий:

Пациентам с фибрилляцией или трепетанием предсердий, для которых избрана стратегия контроля ритма, и у которых отсутствует структурное заболевание сердца, в качестве терапии первой линии показаны антиаритмические препараты 1С класса или соталол. И только в случае неэффективности указанных препаратов рекомендован прием амиоарона.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов среди препаратов 1С класса упоминается и вновь зарегистрированный в РФ флекаинид. Пациентам с фибрилляцией предсердий, нуждающимся в длительном контроле ритма, за исключением пациентов с нарушением систолической функции левого желудочка, выраженной гипертрофией левого желудочка или ишемической болезнью сердца для предотвращения рецидива и прогрессирования фибрилляции предсердий рекомендован прием флекаинида или пропафенона с классом рекомендаций I и уровнем доказательности А.

Табл. Рекомендации по применению антиаритмических препаратов для длительного поддержания синусового ритма

Источник: переведено из Клинических рекомендаций по лечению фибрилляции и трепетания предсердий ESC 2024 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation

Медикаментозная кардиоверсия при фибрилляции и трепетании предсердий

Для медикаментозной кардиоверсии возможно применение следующих препаратов:

- Для внутривенного введения - прокаинамид (1А класс), амиодарон (III класс), 4-Нитро-N- [(1RS)-1-(4- фторфенил)-2-(1- этилпиперидин- 4-ил)этил] бензамида гидрохлорида (III класс)

- Как для внутривенного введения, так и для перорального приема - пропафенон (1С класс)

- для перорального приема – флекаинид (1С класс).

Несмотря на то, что Флекаинид зарегистрирован в России лишь в 2024 году, за рубежом существует длительный опыт успешного применения данного антиаритмического препарата - с 1985-го года. В обновленных рекомендациях европейского общества кардиологов представлены следующие показания для применения флекаинида с целью медикаментозной кардиоверсии (приведена переведенная версия):

Табл. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при фибрилляции предсердий

Источник: переведено из Клинических рекомендаций по лечению фибрилляции и трепетания предсердий ESC 2024 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation

Источники литературы:

1. Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г. https://congress-med.ru/assets/files/2020/2020-rossijskie-rekomendaczii-po-fp.pdf

2. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3314–3414

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3314/7738779

3. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости. Клинические рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии, 2013 г. https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/images/2015/9/17/1442499926.81362-1-19035.pdf

4. Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца. Издание второе. РКО https://scardio.ru/content/documents/Aritmology_broshura.pdf