Синдром Андерсена-Тавила
Основная информация
Синдром Андерсена–Тавила (САТ/синдром удлиненного интервала QT 7-го типа) – это заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, характеризующееся наличием триады специфических признаков: периодического калий-чувствительного паралича, краниофациального и скелетного дисморфизма и удлинения интервала QT электрокардиограммы с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий [5,6]. По разным данным распространенность САТ в популяции составляет от 1:200 000 до 1:1 000 000 [2].
Аномалии морфогенеза у пациентов с синдромом Андерсена–Тавила могут быть представлены следующими признаками: низко посаженными ушами, микрогнатией (аномально малой величиной челюстей, особенно нижней челюсти), широким лбом, клинодактилией (устойчивой деформацией одного или нескольких пальцев), синдактилией (сращением или наличием перепонок между пальцами стопы или кисти), гипертелоризмом (увеличенным расстоянием между двумя парными органами), низким ростом, сколиозом и др. [1].
САТ характеризуется вариабельной пенетрантностью, в связи с чем не у всех пациентов можно обнаружить весь спектр клинических признаков синдрома [1].
Совокупность клинических проявлений, в последующем названная синдромом Андерсена-Тавила, была впервые описана E.D. Andersen c соавторами в 1971 г., более подробное описание было сделано R. Tawil c соавторами в 1994 г., а генетическая природа синдрома Андерсена-Тавила была установлена N. Plaster c соавторами лишь в 2001 г. [2].
Около 80–90% случаев синдрома Андерсена-Тавила, обозначаемых как первый молекулярно-генетический вариант синдрома (САТ 1), обусловлены мутациями в гене KCNJ2, расположенном на длинном плече 17-й хромосомы (17q23). Ген KCNJ2 кодирует синтез белка Kir2.1, входящего в состав калиевых каналов [1]. Белок Kir2.1 регулирует IK1 компонент калиевого тока с задержанным выпрямлением [1]. Калиевые каналы задержанного выпрямления представляют собой разновидность К+-каналов, активирующихся на конечном этапе развития потенциала действия, обеспечивающих выход ионов калия из клетки и, соответственно, фазу реполяризации потенциала действия [7]. Поскольку калиевые каналы локализованы в различных клетках организма, а не только в кардиомиоцитах, синдром имеет мультисистемный характер клинических проявлений.
В 10–20% случаев несмотря на наличие клинических проявлений синдрома Андерсена-Тавила мутации в гене KCNJ2 не выявляются. В этом случае САТ обозначается как второй молекулярно-генетический вариант синдрома (САТ 2) [1].
Диагностика
Диагностика заболевания основана на выявлении аномалий морфогенеза, указаний на периодическую слабость или параличи в анамнезе, регистрации характерных изменений ЭКГ, а также результатах генетического тестирования.
Согласно клиническим рекомендациям [3], синдром Андерсена–Тавила следует подозревать у пациентов без структурного поражения сердца при наличии по крайней мере двух из следующих признаков:
• Выраженные волны U электрокардиограммы с или без удлинения интервала QT
• Двунаправленная и/или полиморфная желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия
• Дисморфические признаки
• Периодический паралич
• Мутация KCNJ2, приводящая к потере функции данного канала
Пациентам с синдромом Андерсена-Тавила, имеющим синкопальные состояния неуточненной этиологии, следует рассмотреть имплантацию петлевого регистратора электрокардиограммы [3].
Лечение
Лечение заключается в назначении антиаритмических препаратов, и имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
В качестве антиаритмических препаратов может быть рассмотрено назначение бета-адреноблокаторов и/или флекаинида с/без добавления ацетазоламида [3].
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована (класс рекомендаций I) пациентам, имеющим анамнез плохо переносимой устойчивой желудочковой тахикардии или предотвращенной (реанимированной) остановки сердца, а также может быть рассмотрена (класс рекомендаций IIb) у пациентов с синдромом Андерсена-Тавила, у которых в анамнезе есть необъяснимые обмороки или эпизоды удовлетворительно переносимой устойчивой желудочковой тахикардии [3].
Клинический пример
Maffè et al. описали клинический случай молодой пациентки 28-ми лет, госпитализированной в стационар с пароксизмом устойчивой двунаправленной желудочковой тахикардии, сопровождавшейся сердцебиением и головокружением. В стационаре была проведена кардиоверсия флекаинидом (2 мг/кг).
При сборе анамнеза было выяснено, что пациентка предъявляла жалобы на эпизоды сердцебиения и усталость с 5-ти летнего возраста. Пациентка имела нормальное психомоторное развитие, однако в анамнезе обращало на себя внимание наличие малой аномалии развития скелета головы - расщелины губы и неба. По данным обследований у пациентки имело место удлинение интервала QTc ЭКГ до 475 мс по формуле Базетта, частая желудочковая экстрасистолия по данным суточного мониторирования ЭКГ (25,5% от общего числа комплексов), в том числе 3784 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии без регресса во время нагрузочного теста. Также из анамнеза было известно, что ранее производилась попытка назначения бета-адреноблокатора (бисопролол 2,5 мг), однако препарат был отменен в связи с развитием побочных эффектов (астения и запор).
Несмотря на отсутствие четких данных об эпизодах паралича, сочетание лицевых дисморфизмов, стойкой мышечной усталости и удлиненного интервала QT позволило авторам предположить наличие у пациентки синдрома Андерсена-Тавила, который был подтвержден по данным генетического анализа как у самой пациентки, так и у ее отца.
В качестве терапии желудочковых нарушений ритма сердца пациентке был назначен флекаинид по 100 мг 2 раза в сутки, также к терапии были добавлены препараты калия. На фоне терапии пациентка не отмечала сердцебиений, ушла мышечная слабость. По данным контрольного суточного мониторирования ЭКГ на фоне терапии флекаинидом 200 мг/сут отмечалось значимое улучшение в виде практически полного устранения желудочковой экстрасистолии, отсутствия пароксизмов желудочковой тахикардии (было зарегистрировано 18 одиночных желудочковых экстрасистол). В течение двух лет терапия оставалась эффективной. Однако, на фоне тяжелой кишечной инфекции у пациентки возник пароксизм желудочковой тахикардии, потребовавший реанимационных мероприятий, в связи с чем пациентке была осуществлена имплантация кардиовертера-дефибриллятора [4].
Источники литературы:
1. Крупянко С.М., Какучая Т.Т. Синдром Андерсена. // Анналы аритмологии. – 2005. – №4 – Том 2.– С. 35-41.
2. Гаранин А.А., Рубаненко А.О., Рубаненко О.А., Ковальская А.Н., Волкова Е.М. Орфанные нарушения ритма и проводимости, имеющие эпонимическую историю. // Практическая медицина. – 2019. – № 5 – Том 17. – С. 43-50.
3. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, Charron P, Corrado D, Dagres N, de Chillou C, Eckardt L, Friede T, Haugaa KH, Hocini M, Lambiase PD, Marijon E, Merino JL, Peichl P, Priori SG., Reichlin T., Schulz-Menger J., Sticherling C., Tzeis S., Verstrael A., Volterrani M.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. PMID: 36017572.
4. Maffè S, Paffoni P, Bergamasco L, Dellavesa P, Zenone F, Baduena L, Franchetti Pardo N, Careri G, Facchini E, Sansone V, Parravicini U. Therapeutic management of ventricular arrhythmias in Andersen-Tawil syndrome. J Electrocardiol. 2020 Jan-Feb;58:37-42. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2019.10.009. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31710873
5. Tawil R, Ptacek LJ, Pavlakis SG, DeVivo DC, Penn AS, Ozdemir C, Griggs RC. Andersen's syndrome: potassium-sensitive periodic paralysis, ventricular ectopy, and dysmorphic features. Ann Neurol. 1994 Mar;35(3):326-30. doi: 10.1002/ana.410350313. PMID: 8080508.
6. Беляева М.М., Ильдарова Р.А., Школьникова М.А. Синдромы Андерсена–Тавила, Тимоти, Джервелла–Ланге–Нильсена: полиорганная патология с высоким риском внезапной сердечной смерти. // Педиатрия. – 2016. - Том 95. - № 3. – С. 80-85.
7. Физиология межклеточной коммуникации : учеб. пособие / А. В. Сидоров. – Минск : БГУ, 2008. – 215 с.
8. Соловьев В.М. и др. Редкий вариант первичного синдрома удлиненного интервала QT – Синдром Андерсена-Тавила. // Педиатрия. – 2015. – Том 94. – №2. – С. 92-97.