Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
Основная информация
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) - заболевание из группы каналопатий, встречающееся в популяции с частотой около 1:10000, характеризующееся полиморфной двунаправленной желудочковой тахикардией, провоцируемой физической или эмоциональной нагрузкой [2]. Данная аритмия манифестирует, как правило, в детском возрасте, однако, может впервые проявиться после 40 лет и характеризуется высоким риском внезапной смерти.
КПЖТ является генетически обусловленной патологией и связана с мутациями в генах белков, участвующих в высвобождении ионов кальция из саркоплазматического ретикулума – клеточного органоида, депонирующего данные ионы.
Более чем в половине случаев КПЖТ ассоциирована с мутациями гена рианодинового рецептора 2-го типа (RyR2), наследуемыми по аутосомно-доминантному типу [1].
Рис. 1. Структура рианодинового рецептора. Красные точки - области RyR2, мутации которых ассоциированы с развитием катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии.
Источник: Scheinman M.M. Lam J. Annu. Rev. Med. 2006. 57:473–84.
Механизм функционирования рианодинового рецептора 2-го типа (RyR2)
RyR2 представляет собой трансмембранный кальциевый канал, локализованный в мембране саркоплазматического ретикулума (СПР) кардиомиоцитов, и играет важную роль в процессе электромеханического сопряжения, регулируя высвобождение кальция из внутриклеточного депо (СПР).
Механизм его активации следующий: в ответ на возникновение потенциала действия открываются кальциевые каналы L-типа цитоплазматической мембраны, увеличивается входящий кальциевый ток. В результате умеренно повышается концентрация кальция в цитоплазме клетки, что, в свою очередь, приводит к активации рианодиновых рецепторов 2-го типа мембраны саркоплазматического ретикулума. Через каналы, формируемые данными рецепторами, кальций выходит из СПР в цитоплазму клетки, где взаимодействует с тропомиозиновым комплексом и способствует сокращению.
Рис. 2. Схема движения ионов кальция при электромеханическом сопряжении в сердечной мышце.
Источник: Физиология мышц. Учебно-методическое пособие для магистров профиля «педагогическое образование», специализации «биологическое образование». Казань: ФГАОУ ВПО Казанский федеральный университет, 2016 г. (с изменениями и дополнениями)
Сокращения: RyR2 – рианодиновый рецептор 2-го типа; ПД – потенциал действия; АТР – натрий-калиевая АТФ-аза.
Таким образом, в норме высвобождение кальция из СПР активируется в ответ на входящий ток кальция, поступающего из внеклеточной среды в цитоплазму клетки в ответ на деполяризацию цитоплазматической мембраны, и приводит к повышению концентрации данного иона в цитоплазме клетки до определенного уровня, необходимого для обеспечения мышечного сокращения.
Механизм возникновения КПЖТ
При мутации гена рианодинового рецептора или генов белков, регулирующих открытие канала рианодинового рецептора (сердечного кальсеквестрина, триадина и кальмодулина), нарушается работа кальциевого канала - под влиянием симпатической стимуляции возникает дополнительная утечка ионов кальция из СПР в цитоплазму клетки. Перегрузка клетки кальцием способствует активации кальциево-натриевого обменника цитоплазматической мембраны, в результате чего увеличивается входящий натриевый ток через цитоплазматическую мембрану клетки, и возникают условия для развития триггерной активности по типу поздних постдеполяризаций [1].
Рис. 3. Триггерная активность: возникновение поздних постдеполяризаций. Поздние постдеполяризации показаны под номером 4.
Источник: А.В. Струтынский, А.П. Баранов, А.Г. Бузин. Электрофизиологические основы нарушения ритма сердечных сокращений.
В том случае, когда амплитуда постдеполяризаций достигает порога возбуждения, происходит генерация преждевременного потенциала действия (ПД), который, в свою очередь, может приводить к инициации следующих преждевременных ПД и, соответственно, запуску аритмии.
Таким образом, возникновению постдеполяризаций способствует накопление в цитоплазме клетки ионов кальция. Данный механизм является основным в индукции аритмии при КПЖТ, так как такая патология ассоциирована с генетически обусловленным нарушением кальциевого обмена кардиомиоцитов.
Возникновению поздних постдеполяризаций также способствует избыточное влияние на сердце катехоламинов, сопровождающееся повышением частоты сердечных сокращений.
Диагностика
При опросе пациента необходимо особое внимание обратить на связь симптомов (например, обмороков) с физическими нагрузками или психоэмоциональным напряжением.
Диагностика заболевания представляет трудности, поскольку:
- для КПЖТ характерно отсутствие структурного поражения сердца,
- симптомы возникают внезапно, и регистрация ЭКГ в момент возникновения симптомов чаще всего оказывается невозможной, а ЭКГ, снятая вне симптомов, для диагностики КПЖТ является малоинформативной,
- симптомы возникают не каждый день, поэтому 24-х часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, несмотря на то что оно показано к проведению как для уточнения диагноза, так и для контроля эффективности антиаритмической терапии [2], может быть малоинформативным.
Согласно клиническим рекомендациям для уточнения диагноза и прогноза при наличии желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой, или подозрении на данную патологию, включая КПЖТ, рекомендовано проведение нагрузочного стресс-теста [2].
Лечение
К антиаритмическим препаратам, применяемым в качестве терапии КПЖТ, относятся бета-адреноблокаторы (БАБ) [2] в связи с их способностью уменьшать симпатические влияния на сердце, а также антиаритмик 1С класса флекаинид [5], который, кроме того, что является ингибитором натриевых каналов, способен непосредственно ингибировать рианодиновые рецепторы, предотвращая чрезмерный выброс ионов кальция [7].
Прием БАБ показан всем пациентам с диагностированной КПЖТ для лечения аритмии и профилактики внезапной сердечной смерти [2]. Также прием БАБ показан родственникам пациента в случае выявления у них генетических мутаций, даже при отрицательном результате нагрузочного тестирования.
Флекаинид, согласно российским клиническим рекомендациям, рекомендован к добавлению к терапии бета-адреноблокаторами у больных с КПЖТ, имеющих рецидивирующие синкопе или полиморфную/двунаправленную желудочковую тахикардию на фоне терапии бета-адреноблокаторами [1]. Согласно данным исследований, флекаинид показал свою эффективность даже в качестве монотерапии КПЖТ [6], в связи с чем он может быть использован в случае непереносимости терапии бета-адреноблокаторами. Немаловажным является и то, что флекаинид имеет долгую историю безопасного применения при аритмиях во время беременности [3].
Для контроля эффективности антиаритмической терапии необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочного стресс-теста.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована пациентам, пережившим остановку сердца, имеющим в анамнезе повторные синкопальные состояния или эпизоды полиморфной/двунаправленной желудочковой тахикардии, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [2].
Помимо медикаментозной терапии, а также имплантации кардиовертера-дефибриллятора, для профилактики рецидивов КПЖТ важную роль играет коррекция образа жизни. Всем пациентам с диагностированной КПЖТ рекомендуется избегать соревновательных видов спорта, силовых тренировок и стрессовых ситуаций [2].
Источники литературы:
1. Клинические рекомендации «Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия», 2016 г. https://minzdravtuva.ru/images/polymorphic_ventricular_tachycardia.pdf
2. Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н., Неминущий Н.М., Голухова Е.З., Бабокин В.Е., Березницкая В.В., Васичкина Е.С., Гарькина С.В., Голицын С. П., Давтян К. В., Дупляков Д. В., Заклязьминская Е. В., Зенин С. А., Иваницкий Э. А., Ильдарова Р. А-Г., Комолятова В. Н., Костарева А. А., Кучинская Е. А., Лайович (Нестеренко) Л. Ю., Лебедева В. К., Любимцева Т. А., Макаров Л. М., Мамчур С. Е., Медведев М. М., Миронов Н. Ю., Митрофанова Л. Б., Попов С. В., Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Романов А.Б., Татарский Р.Б., Термосесов С.А., Уцумуева М. Д., Харлап М. С., Царегородцев Д. А., Школьникова М. А., Шлевков Н. Б., Шляхто Е. В., Шубик Ю. В., Яшин С. М. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4600. doi:10.15829/1560-4071-2021-4600
3. Искандеров Б.Г. Наследственные синдромы аритмий сердца (каналопатии). Монография. Пенза, 2024 г.
4. Струтынский А.В., Баранов А.П., Бузин А.Г. Электрофизиологические основы нарушения ритма сердечных сокращений. // Лечебное дело. - 2005. - №1. - С. 66-75
5. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, Charron P, Corrado D, Dagres N, de Chillou C, Eckardt L, Friede T, Haugaa KH, Hocini M, Lambiase PD, Marijon E, Merino JL, Peichl P, Priori SG., Reichlin T., Schulz-Menger J., Sticherling C., Tzeis S., Verstrael A., Volterrani M.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. PMID: 36017572.
6. Wang G., Zhao N., Zhong S., Wang Y., Li J. Safety and efficacy of flecainide for patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(34):e16961. doi: 10.1097/MD.0000000000016961. PMID: 31441899; PMCID: PMC6716729.
7. Королева О.С., Затейщиков Д.А. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. // Трудный пациент. - 2013. - №5. - Том 11. – С. 6-10